Un helicóptero Bell 47 pilotado por un estudiante y su instructor de vuelo despego a aproximadamente a las 8:50 a.m., bajo
condiciones meteorología visuales y ascendió hasta unos 210 metros sobre el suelo. Todavía sobre el aeropuerto, la aeronave perdió el impulso del rotor de cola y comenzó a rotar hacia la derecha. La nariz entonces bajo y la rotación se convirtió en espiral, continuando su descenso fuera de control. El helicóptero impacto sobre el suelo del aeródromo en una inclinación de aproximadamente 100 grados, se destruyo y estallo en llamas. Ambos tripulantes recibieron heridos fátales debido a las fuerzas
de impacto.La inspección de los restos del accidente revelo daños en el rotor de cola consistente con un motor que no estaba girando cuando impacto en el suelo. También revelo que los engranajes en la caja de motor de cola sufrieron deformación  térmica y los engranajes no se habían desacoplado.Una investigación adicional de ingeniería por la junta de Seguridad en el
transporte confirmo que los engranajes se habían sobrecalentado y desengranado. No había residuos de aceite (quemado en el impacto) en la caja de engranajes del rotor de cola. Una inspección de estabilizador horizontal, no revelo ninguna anormalidad.
Según la bitácora de mantenimiento de la aeronave, el día anterior el personal de mantenimiento había realizado la inspección de las 100 horas en el helicóptero que se accidente. Entre las tareas de esta inspección se requiere el cambio de aceite lubricante de la caja de engranajes del rotor de cola. Mientras el ingeniero de mantenimiento se concentraba en otras tareas de la inspección el
le asigno a un aprendiz del taller el cambio de aceite. El aprendiz vacío el contenido liquido de la caja de engranajes, lo inspecciono para determinar si contenía partículas metálicas e instalo y aseguro el tapón del orificio de vaciar la caja.
Cuando el ingeniero de mantenimiento firmo la hoja de inspección certificando que esta se había realizado satisfactoriamente, las secciones que denotaban haber vaciado y rebastecido con lubricante la caja de engranajes de rotor de cola tenían las iniciales
del aprendiz.Al otro día el piloto estudiante realizo una inspección prevuelo del helicóptero. Unas de las tareas de la inspección
es inspeccionar visualmente, mirando a través de una ventanilla medidora en la caja de engranajes del rotor de cola, el nivel del
lubricante que esta contiene. En muchos casos es difícil ver el nivel del aceite. El instructor no participo en la inspección, pero sabia que a la aeronave se le había realizado la inspección el día anterior.El helicóptero había estado en operación durante
15 minutos en tierra y aproximadamente dos minutos en el aire antes de perder el control. Los pilotos de helicópteros son entrenados en dos técnicas para enfrentar casos de la perdida de control por falta de impulso proveniente del rotor de cola. Una es mantener la velocidad horizontal de vuelo para permitir que el estabilizador vertical sea efectivo aerodinámicamente y la otra es remover la torsión del motor bajando el colectivo y de ser necesario entrar en autorrotacion. En cuanto a fallas del rotor de cola, el manual de operación del bell 47 estipula ?ejecute inmediatamente un descenso en autorrotacion?.Lo mas seguro es que el instructor bajo la nariz de la aeronave para aumentar la velocidad de vuelo en un intento de contrarrestar la rotación. Si ese fue el caso, el intento no fue efectivo, probablemente por el tamaño pequeño del estabilizador vertical del Bell 47. Dado que la
nave continuo rotando, es  probable que las acciones del piloto estaban fuera de fase con los movimientos del helicóptero, causando la perdida de altitud.En este caso nos demuestra que aunque una tarea sea simple no significa que no sea importante. Simple actos, omitidos o hechos incorrectamente, pueden costarnos la vida.